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Come si potrebbe migliorare la procedura di
approvvigionamento dei farmaci per garantire
farmaci di buona qualità, al momento giusto, nelle
quantità richieste e ad un costo vantaggioso? Il
caso ecuadoriano
¿Cómo podría mejorarse el procedimiento de
adquisición de medicamentos para garantizar
medicamentos de buena calidad, en el momento
adecuado, en las cantidades requeridas ya un costo
ventajoso? El caso ecuatoriano
Beatriz Meythaler Galarza
Ricercatrice Giuridica Indipendente
Cita:
Quito
Paese:
Ecuador
Articolo Originale (miscellanea)
RFJ, No. 12, 2022, pp. 139 - 168, ISSN 2588-0837
ABSTRACT:
Il processo di approvvigionamento pubblico
è utilizzato dai Paesi, soprattutto da quelli in via di sviluppo,
per ottenere farmaci di buona qualità, in tempo, a un prezzo
accessibile e nelle quantità necessarie a beneficio della
popolazione. In questo modo, gli Stati salvaguardano il diritto
alla salute delle loro popolazioni. Sfortunatamente, gli appalti
pubblici sono soggetti a cattiva gestione e corruzione, che
portano all’inflazione dei prezzi, alla distribuzione di farmaci
di scarsa qualità, alla carenza e allo spreco, con conseguenze
finali sui poveri e sui vulnerabili. Per questo motivo, il
presente documento analizzerà come trasformare un sistema
di approvvigionamento pubblico inefficiente in uno che
risponda efficacemente alle esigenze della popolazione e non
violi il diritto alla salute dei cittadini. L’analisi si baserà sul
DOI 10.26807/rfj.vi.398
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caso ecuadoriano, caratterizzato da gravi difetti. A tal fine, il
presente documento esaminerà la letteratura esistente sui
fattori che influenzano l’efficienza degli appalti pubblici e le
caratteristiche di un sistema di appalti pubblici efficiente per
stabilire come i nostri sistemi di appalti pubblici possano essere
migliorati per garantire un accesso tempestivo e conveniente ai
farmaci in modo efficiente.
PAROLE CHIAVE:
farmaci, salute, acquisizioni, costi.
RESUMEN:
El proceso de negociación pública es utilizado por
los países, especialmente los países en desarrollo, para obtener
medicamentos de buena calidad, rápidamente, a precios
razonables y en las cantidades requeridas para el beneficio
de la población. De esta manera, los estados salvaguardan el
derecho a la salud de la población. Desafortunadamente, la
negociación pública está sujeta a la mala gestión y la corrupción,
lo que conduce al aumento de los precios, la distribución de
medicamentos de mala calidad, la escasez y la desesperación,
que en última instancia afectan a los pobres y vulnerables. Por
ello, el presente trabajo analiza cómo un sistema de negociación
pública ineficiente puede convertirse en uno que satisfaga
efectivamente las necesidades de la población y no vulnere el
derecho a la salud de las personas. El análisis se basa en el caso
ecuatoriano, caracterizado por graves defectos. Por esta razón,
este documento examina la literatura existente sobre los factores
que afectan la negociación pública eficiente y las características
de un sistema de negociación pública eficiente para determinar
cómo mejorar nuestros sistemas de negociación pública para
garantizar el acceso inmediato y asequible a los medicamentos.
PALABRAS CLAVE:
medicamentos, salud, adquisiciones, costo.
CODICE JEL / CLASIFICACIÓN JEL:
D73, K4
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INTRODUZIONE
Nelle regioni dell’Africa, dell’Europa e del Pacifico, le
amministrazioni hanno pagato in media tra il 34% e il 44% in
più del necessario per i farmaci destinati alle loro popolazioni
(Cameron et al., 2009). Ciò è dovuto al fatto che gli acquisti
pubblici di farmaci sono soggetti a cattiva gestione e corruzione
e hanno contribuito all’esaurimento delle scorte, agli sprechi,
alla scarsa qualità e all’inflazione dei prezzi, causando iniquità
nella fornitura di farmaci essenziali, aumenti dei prezzi,
pagamenti “non ufficiali” e pagamenti out-of-pocket, che
escludono la popolazione povera e vulnerabile. Queste carenze
devono essere considerate un notevole fallimento del sistema
sanitario pubblico e una chiara violazione del diritto alla salute
della popolazione.
Fortunatamente, ottenere risparmi significativi
introducendo migliori strumenti per gli appalti pubblici è
possibile e particolarmente rilevante nel settore sanitario.
Può migliorare in modo sostanziale l’accessibilità e la
convenienza dei prodotti sanitari, con un sistema di erogazione
dell’assistenza sanitaria efficace dal punto di vista dei costi.
Purtroppo, secondo la Banca Mondiale, questo settore è uno dei
più corrotti al mondo, quindi, come si vedrà, l’attuazione di una
misura efficace dipende principalmente dalla volontà politica
di un governo.
Per capire come migliorare i sistemi di appalti pubblici,
questo saggio si baserà sul caso dell’Ecuador, viste le carenze
del suo attuale sistema sanitario e di appalti pubblici. Per farlo,
definirà la relazione tra il diritto alla salute e gli appalti pubblici e
la loro rilevanza. Analizzerà poi quali fattori dovrebbero essere
presi in considerazione per evitare sprechi, esaurimento, scarsa
qualità e inflazione dei prezzi. Infine, in base alla letteratura
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La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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corrente, descriverà le caratteristiche critiche di un sistema di
appalti pubblici efficiente per offrire raccomandazioni generali
ai sistemi di appalti pubblici, soprattutto a quelli danneggiati
dalla corruzione e dalla mancanza di volontà politica.
1. DIRITTO ALLA SALUTE E APPALTI PUBBLICI
Il diritto alla salute è emerso come diritto sociale nella
Costituzione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)
nel 1946. Poi, nel 1948, la Dichiarazione universale dei diritti
dell’uomo (1948) ha stabilito che “ogni individuo ha diritto a
un tenore di vita adeguato alla salute e al benessere proprio e
della sua famiglia, che comprenda l’alimentazione, il vestiario,
l’abitazione, le cure mediche e i servizi sociali necessari” (n.
p.). Nel 1966, il Patto internazionale sui diritti economici,
sociali e culturali (CESCR) (2000), vincolante, ha dettagliato
la progressiva realizzazione del diritto alla salute attraverso
quattro fasi concrete, tra cui l’accesso a strutture, beni e servizi
sanitari. Nel 2000, l’autorevole Commento Generale 14 applica
l’accessibilità, la disponibilità, l’appropriatezza e la qualità
garantita a beni e servizi, compresi i farmaci essenziali. A
partire dall’Obiettivo strategico 11 del Piano strategico a medio
termine dell’OMS per il periodo 2008-2013 (2008), l’accesso ai
prodotti sanitari essenziali è diventato un indicatore del rispetto
del diritto alla salute:
Un fattore di successo cruciale per l’applicazione legale
dell’accesso ai farmaci essenziali è l’incorporazione dei
principi del diritto alla salute nelle costituzioni nazionali.
In uno studio, in 11 dei 12 Paesi a medio reddito in cui
si sono svolte con successo cause giudiziarie a sostegno
dell’accesso, esisteva un linguaggio costituzionale di
supporto e, nel dodicesimo Paese, i trattati internazionali
ratificati dallo Stato acquisiscono lo status di legge
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nazionale. Il riconoscimento costituzionale del diritto di
accesso ai prodotti e alle tecnologie mediche è diventato
un indicatore di progresso nazionale nel Piano strategico
a medio termine dell’OMS per il 2008-2013. (n. p.)
Il riconoscimento costituzionale del diritto di accesso ai
farmaci essenziali è un segnale essenziale dei valori e dell’impegno
nazionale. Questo dà luogo allo sviluppo e all’attuazione di una
regolamentazione più mirata. Ad esempio, gli Stati potrebbero
creare imprese solide e competitive attraverso le leggi sulla
concorrenza per promuovere la tecnologia e l’innovazione nel
settore farmaceutico (i); sviluppare e far rispettare i quadri
normativi volti a garantire la sicurezza, l’efficacia e la qualità
dei farmaci (ii); promuovere regole e processi trasparenti e
competitivi per rendere i farmaci più accessibili e convenienti
(iii); stabilire una regolamentazione dei tetti di prezzo (iv);
introdurre sistemi efficaci di appalti pubblici (v); e così via, tra
molte altre strategie. Pertanto, se sviluppate e implementate
correttamente, le normative sono uno strumento potente che
può essere utilizzato per garantire l’accesso ai farmaci.
Per quanto riguarda l’approvvigionamento pubblico, si
riferisce al “processo di acquisto di forniture direttamente da
fornitori pubblici o privati nazionali o multinazionali; acquisto
attraverso agenzie e meccanismi di approvvigionamento globali
o sistemi di approvvigionamento regionali; o acquisto da agenti
di approvvigionamento internazionali” (Management Science
for Health Inc., 2012, n. p.). Lo scopo principale dei sistemi di
approvvigionamento dei farmaci è ottenere prodotti sanitari
di buona qualità (i), al momento giusto (ii), nelle quantità
richieste (iii) e a un costo favorevole (iv). Per questo motivo, si
dice che il sistema di approvvigionamento sia un determinante
significativo della disponibilità di farmaci e dei costi totali.
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Attraverso gli acquisti pubblici, i Paesi soddisfano i
bisogni di salute della popolazione, soprattutto i Paesi in via
di sviluppo, la cui capacità di produzione locale di tecnologie
mediche è bassa o nulla (OMS et al., 2013). Ad esempio, gli
acquisti rappresentano circa il 50% della spesa totale dei
governi nei Paesi a basso e medio reddito (Banca Mondiale, et
al.), mentre nei Paesi ad alto reddito la percentuale si avvicina
al 30% (OCSE, 2016). Per avere una prospettiva più ampia, è
essenziale considerare che
Il 23% della spesa sanitaria pubblica globale è destinato
ai farmaci, il che suggerisce una spesa di circa 1.66
trilioni di dollari, con i Paesi a basso e medio reddito
che spendono una percentuale più significativa dei
loro bilanci rispetto alle controparti ad alto reddito
(Belmonte e Gavilanes, 2008, n. p.).
Purtroppo:
Una ricerca dell’Organizzazione Mondiale della
Sanità (OMS) suggerisce che il settore sanitario
spende trilioni di dollari ogni anno per ottenere
scarsi
benefici
. In un’importante revisione del finanziamento
dell’assistenza sanitaria, l’OMS ha rilevato che “
secondo
una stima prudente, il 20-40% della spesa totale viene
consumato in modi che non migliorano la salute delle
persone
”. L’OMS indica dieci cause principali di
inefficienza, e cinque sono, in tutto o in parte, problemi
di approvvigionamento. Queste includono il pagamento
di prezzi più alti del necessario per i farmaci (i), l’uso di
farmaci inferiori agli standard e contraffatti (ii), l’uso
eccessivo o la fornitura di attrezzature che possono
essere indotte dai fornitori (iii), l’inadeguatezza delle
infrastrutture dei servizi sanitari (iv), la corruzione e
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gli sprechi (v). (Belmonte e Gavilanes, 2008, n. p.)
Quanto detto porta alla luce l’esistenza di significative
fonti di inefficienza nei sistemi sanitari mondiali e che un
approvvigionamento efficace è la chiave di volta per fornire
un’assistenza sanitaria efficace. Quali sono i fattori da tenere in
considerazione per creare un sistema di approvvigionamento
pubblico efficiente, che garantisca l’accesso a farmaci di qualità
ragionevole e a prezzi accessibili nei tempi previsti?
2. FATTORI DA CONSIDERARE PER EVITARE SPRECHI,
ESAURIMENTO, SCARSA QUALITÀ E INFLAZIONE DEI
PREZZI DEI FARMACI
Per garantire farmaci di buona qualità, a costi
favorevoli, nei tempi e nelle quantità richieste, il sistema
di approvvigionamento pubblico deve eseguire un’analisi
meticolosa dei costi delle procedure farmaceutiche - che
comprendono diverse componenti - costi evidenti e altri che
non lo sono (Management Science for Health Inc., 2012).
Questi costi devono essere presi in considerazione per evitare
di aumentare le pratiche di acquisto che, in ultima analisi,
influiscono sui prezzi dei farmaci. In questo senso, il sistema
degli acquisti pubblici ha bisogno di personale competente che,
allo stesso tempo, si concentri sulla salvaguardia del diritto alla
salute della popolazione.
2.1. Costi evidenti e nascosti
In primo luogo, il fattore principale da considerare è il
costo totale di approvvigionamento, che ha quattro componenti:
i prezzi di acquisizione dei farmaci, i costi di mantenimento
delle scorte, i costi delle operazioni di acquisto e i costi di
carenza (Management Science for Health Inc., 2012). Alcuni di
questi costi sono facilmente visibili ai manager, come la spesa
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totale per l’acquisizione dei farmaci o gli stipendi del personale
addetto all’approvvigionamento. Tuttavia, i costi associati alle
carenze e alle scarse prestazioni dei fornitori non sono evidenti
(Management Science for Health Inc., 2012). Ad esempio,
i costi di gestione del sistema di acquisto e i costi aggiuntivi
sostenuti in caso di carenza di scorte - i costi di carenza - possono
aumentare il costo totale di acquisto del 50% o più dei costi di
acquisizione (Management Science for Health Inc., 2012).
A questo proposito, le stime dei volumi di
approvvigionamento sono necessarie per evitare l’esaurimento
di alcuni farmaci e l’eccesso di scorte di altri nel caso di
contratti a quantità garantita. Infatti, “i fornitori sono
più propensi a competere per un contratto di fornitura a
quantità stimata se credono che le quantità specificate siano
ragionevolmente accurate... purtroppo, in molti Paesi, i dati
sul consumo passato sono incompleti o non riflettono il reale
fabbisogno” (Transparency International UK, 2017, n. p.). In
Ecuador, ad esempio, i giornali hanno pubblicato numerose
notizie sulle conseguenze di stime imprecise dei volumi di
approvvigionamento:
-
“I difensori civici ottengono misure cautelari a favore
di 80 pazienti oncologici che non hanno ricevuto
tempestivamente i loro farmaci” (Ombudsman
ecuadoriano, 2018).
-
“Una donna di 55 anni ha avuto un trapianto di
midollo osseo con successo, ma le medicine che
riceveva dall’Istituto di previdenza sociale ecuadoriano
non erano state raccomandate dai suoi medici
(Teleamazonas, 2018).
-
“Carenza di farmaci negli ospedali dell’Istituto di
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Sicurezza Sociale ecuadoriano -IESS-”, dopo il trapianto
di rene, una paziente deve assumere 14 pillole al giorno,
ma poiché non riceve i dosses in tempo dalla Sicurezza
Sociale, ha scelto di chiedere “prestiti” ad altri pazienti
trapiantati, per non interrompere il trattamento (El
Comercio, 2019).
-
“Un paziente denuncia l’uso di materiale medico scaduto
all’ospedale Teodoro Maldonado” (Teleamazonas,
2019).
-
“Carenza di farmaci all’ospedale di Manta”, la newsletter
riferiva che l’ospedale era in attesa di una spedizione di
dispositivi medici acquistati per 175.000 dollari e che
i farmaci e le forniture mancanti erano già stati messi
in gara per un importo di 318.000 dollari per i farmaci
e 882.000 per le forniture. “Gli ordini di esami clinici
dovevano essere pagati in laboratori privati”, ha detto la
madre (...) “Stiamo facendo una colletta per finanziare
le spese mediche”, ha aggiunto (El Diario, 2016).
Questa è la conseguenza delle scarse prestazioni
del Servizio Nazionale per gli Appalti Pubblici -SERCOP-,
responsabile di determinare il volume e i tempi degli appalti
necessari.
In secondo luogo, i produttori e i distributori hanno
molte considerazioni da fare sui prezzi dei farmaci e molti
fattori fanno variare i prezzi da Paese a Paese. Uno di questi è il
numero di prodotti farmaceutici diversi e di versioni generiche
dello stesso prodotto presenti sul mercato (Management
Science for Health Inc., 2012). In genere, i prezzi competitivi
più bassi sono disponibili quando sono disponibili cinque o più
alternative generiche per un determinato prodotto o quando, in
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una gara d’appalto, ci sono almeno cinque offerte per articolo -
la “regola del cinque” nel settore farmaceutico - (OMS, 1999).
Ad esempio, l’Africa subsahariana deve affrontare
sfide per aumentare l’accesso a farmaci di alta qualità e a
prezzi accessibili per il trattamento delle persone affette da
HIV/AIDS. Anche quando il trattamento antiretrovirale è
disponibile, la sua efficacia è compromessa dalla mancanza
di accesso a una fornitura costante e ininterrotta di farmaci
antiretrovirali. Una possibile soluzione a questo problema
sarebbe quella di aumentare la trasparenza sulla domanda
futura; nell’approvvigionamento, suddividere gli ordini tra
più fornitori in modo che gli attuali produttori di alta qualità
rimangano sul mercato; pagare tempestivamente i farmaci
quando vengono consegnati (o addirittura anticipare il
pagamento) e alleggerire gli ostacoli normativi (OMS, 2014).
I dati dimostrano che “
riformare la fornitura di questi beni ai
governi potrebbe garantire che il 20%-40% della spesa sprecata,
tra 1,4 e 2,8 trilioni di dollari, sia utilizzata in modo più produttivo”
(Transparency International UK, 2017).
2.2. Personale competente
L’impatto delle attività di approvvigionamento sul
funzionamento e sull’efficacia dei servizi sanitari è un altro
fattore da contemplare e che rappresenta, allo stesso tempo,
dei costi nascosti al processo di approvvigionamento “Queste
attività devono essere svolte da personale competente che
utilizza procedure valide, che lavora in buoni uffici con buone
comunicazioni e che ha accesso a informazioni affidabili
sull’inventario e sui consumi. Una buona gestione degli
acquisti richiede anche competenze mediche, farmaceutiche,
manageriali, finanziarie e spesso politiche” (Management
Science for Health Inc., 2012, n. p.). Alcuni esempi di costi
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associati a prestazioni scadenti da parte del fornitore o
dell’ufficio acquisti sono:
•
Aumento dei costi di acquisizione dovuti ad acquisti di
emergenza, ad esempio quando un farmaco vitale viene
ordinato troppo tardi, o l’utilizzo supera le stime, o il
fornitore non riesce a consegnarlo in tempo.
•
Costi di sostituzione quando la merce viene persa o deve
essere scartata a causa di un imballaggio insufficiente,
di condizioni di spedizione inadeguate, di un rapido
deterioramento o di una breve durata di conservazione.
•
Costi di sostituzione per spedizioni brevi,
concentrazione errata di preparati liquidi, forme di
dosaggio sbagliate e altro.
•
Stoccaggio, spese portuali e amministrative dovute a
procedure di sdoganamento inefficienti o alla mancanza
di fondi o di documentazione adeguata.
•
I costi sanitari ed economici delle scorte derivanti da
ritardi o inadempienze nelle consegne.
(Management
Science for Health Inc., 2012, n. p.).
Il caso ecuadoriano mostra come le scarse prestazioni
delle attività di approvvigionamento incidano sul funzionamento
e sull’efficacia dei servizi sanitari. Dall’analisi delle informazioni
riportate dal Servizio Nazionale di Approvvigionamento
Pubblico dell’Ecuador -SERCOP-, è emerso che tra il 2009 e
il 2016, oltre il 70% dei processi di acquisizione di dispositivi
medici, forniture mediche, prodotti odontoiatrici, reagenti
biochimici e per la diagnostica, sarebbe stato effettuato
con fornitori che non disponevano della corrispondente
autorizzazione operativa e dei certificati di buone pratiche di
stoccaggio, distribuzione e trasporto (Ministero della Salute,
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La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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2018). Lo stesso è avvenuto con i produttori farmaceutici che,
in assenza di controlli, hanno fornito farmaci di scarsa qualità.
Diverse newsletter in Ecuador hanno pubblicato una serie di
casi in cui pazienti e medici si lamentano della scarsa qualità dei
farmaci. Un paziente che soffre di ipertensione polmonare ha
dichiarato: “Il ministro è indolente”, affermando che l’acquisto e
la somministrazione di farmaci a basso costo e di scarsa qualità
“la stanno uccidendo lentamente” (Expreso, 2019, n. p.).
Le circostanze hanno costretto le associazioni mediche
a unirsi contro il Ministro della Salute (Expreso, 2019). La
rivista digitale di informazione sanitaria “Redacción médica” ha
pubblicato l’articolo “I medici mettono in guardia dai farmaci
di scarsa qualità”. L’articolo sottolinea che “almeno il 70% dei
farmaci generici prescritti in Ecuador ha ottenuto la licenza
commerciale senza studi di bioequivalenza”, ha commentato
Santiago Carrasco, presidente del Consiglio d’onore
dell’Associazione medica di Pichincha. Questa denuncia è stata
presentata dal 2009 alle autorità sanitarie, che acquistano i
farmaci senza questo tipo di studi. Tuttavia, i suggerimenti non
sono stati ascoltati fino ad ora. Questo è un grave difetto.
Se è possibile ottenere prezzi più bassi e forniture
ininterrotte grazie a un’analisi meticolosa dei costi evidenti e
non evidenti, in collaborazione con personale competente, sono
necessarie una buona governance e l’integrità negli appalti.
Tuttavia, come si può ottenere questo risultato?
3. LE CARATTERISTICHE CRITICHE DI UN APPALTO
PUBBLICO EFFICIENTE
Secondo una ricerca della Banca Mondiale, gli appalti
Meythaler, B.
La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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pubblici sono tra i più corrotti al mondo a causa degli stretti
legami con il governo e dei processi non standard, tra gli altri
fattori (Kenny, 2007).
La corruzione o la scarsa pianificazione negli appalti per
le strutture sanitarie creano un’infrastruttura che non
soddisfa le specifiche delle gare d’appalto, non è adatta
allo scopo o non è accompagnata da finanziamenti per
il personale e le attrezzature [...] Le vulnerabilità della
corruzione negli appalti di farmaci, dispositivi medici
e infrastrutture possono portare all’acquisto di articoli
non necessari, inefficaci o costosi. (Transparency
International UK, 2017, n. p.)
Per esempio, in Ecuador, finora durante la pandemia:
Si stima che lo Stato abbia perso almeno 17 milioni di
dollari a causa della gestione corrotta del settore sanitario.
Tutto ciò è in accordo con il lavoro di Transparency
International, che ha rilevato che il livello di corruzione
dell’Ecuador è aumentato sostanzialmente negli ultimi
sette anni, salendo di ventuno posizioni nella classifica
internazionale dei Paesi più corrotti. L’Ecuador è ora al
93° posto su 198 Paesi nell’Indice di percezione della
corruzione di Transparency International. Nel 2019,
l’Ecuador ha ottenuto solo 38 punti su 100 (0 è il più
corrotto e 100 il meno corrotto). L’Ecuador è diventato
uno dei Paesi più corrotti dell’America Latina. Lo
slogan del Presidente dell’Ecuador Moreno, “lotta alla
corruzione”, ha fallito clamorosamente. (Etica e affari
internazionali, 2020, n. p.)
Sulla base di quanto detto sopra, il Modello di Legge
UNCITRAL sugli appalti pubblici contiene procedure e principi
volti a conseguire un buon rapporto qualità-prezzo e a evitare
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La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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abusi nel processo di appalto, promuovendo l’obiettività,
l’equità, la partecipazione e la concorrenza, nonché l’integrità
verso questi obiettivi
1
. Il Modello considera che.
La natura degli appalti comporta un processo decisionale
discrezionale da parte del governo a tutti i livelli; la
spesa per gli appalti può rappresentare il 10-20% del
PIL e fino al 50% o anche più della spesa pubblica totale.
La natura degli appalti comporta necessariamente un
rischio di abuso. Le dimensioni del mercato dimostrano
che le perdite potenziali potrebbero essere significative,
ma gli appalti riguardano progetti importanti (sanità,
istruzione, infrastrutture), che hanno un impatto
significativo sui risultati economici e sullo sviluppo. Di
conseguenza, il raggiungimento del rapporto qualità-
prezzo negli appalti è fondamentale. In risposta a questi
fattori critici, la Legge Modello consente allo Stato
che la emana di sviluppare un sistema di appalti che
consenta di ottenere un buon rapporto qualità-prezzo
e di evitare abusi. (Legge modello UNCITRAL sugli
appalti pubblici, 2011, n. p.)
In effetti, la Legge Modello considera la trasparenza un
principio fondamentale. Quando i governi rendono accessibili
le informazioni sugli appalti, gli stakeholder, il governo e
l’intera popolazione ne traggono beneficio. La comprensione
dei processi di approvvigionamento da parte degli stakeholder
può essere migliorata e, grazie a ciò, aumentare l’integrità,
l’equità e l’efficienza degli appalti pubblici (Transparency
International UK, 2017), in altre parole, le imprese possono
competere in modo leale per aggiudicarsi i contratti; il
1
La Legge Modello prende in considerazione anche quei Paesi che soffrono di
una carenza di fondi pubblici per gli appalti, stabilendo che è quindi fonda
-
mentale che gli appalti vengano effettuati nel modo più vantaggioso possibile.
Meythaler, B.
La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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governo può migliorare la comprensione dei propri processi di
approvvigionamento, correggere i mercati attraverso modifiche
normative e punire gli attori corrotti attraverso l’applicazione
della legge; e, soprattutto, la società civile può monitorare
il processo per identificare le irregolarità e indagare sulla
corruzione (Transparency International UK, 2017).
Sulla stessa linea di pensiero, l’Accordo plurilaterale
sugli appalti pubblici dell’OMC -ACP-
2
fornisce un quadro
internazionale di regole per promuovere l’efficienza e il buon
governo negli appalti pubblici e richiede ai firmatari di creare
un sistema di appalti pubblici trasparente e apertamente
competitivo, con procedure e criteri di aggiudicazione chiari
(WTO GPA, 1994).
Pertanto, le agenzie di approvvigionamento sono
tenute a pubblicare i bandi di gara in modo ragionevole
e accessibile, affinché tutte le parti potenzialmente
interessate possano conoscere e fare offerte. Essi
devono indicare le specifiche tecniche, le procedure di
qualificazione tecnica, le procedure di apertura delle
offerte e i termini e le condizioni di aggiudicazione dei
contratti. Devono inoltre indicare se la procedura di gara
o il processo di ricorso successivo all’aggiudicazione
sono eccezionali. Devono tenere un registro delle
procedure, divulgare qualsiasi altra informazione che
possa essere dovuta alle parti interessate e rendere
pubblica l’aggiudicazione della gara d’appalto, compresi
il nome e l’indirizzo dell’aggiudicatario e il valore
2
L’AAP è un accordo plurilaterale nell’ambito dell’OMC, il che significa
che non tutti i membri dell’OMC sono parti dell’accordo. Attualmente,
l’Accordo conta 20 parti che comprendono 48 membri dell’OMC. Altri
34 membri/osservatori dell’OMC partecipano al Comitato dell’AAP in
qualità di osservatori. Di questi, nove membri sono in procinto di aderire
all’Accordo. L’Ecuador partecipa al Comitato GPA in qualità di osservatore.
Meythaler, B.
La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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dell’offerta vincente. Di conseguenza, l’AAP dell’OMC
mira ad aprire gli appalti pubblici “alla concorrenza
internazionale in condizioni di parità commerciale e
senza preferenze nazionali”. (Mosoti, 2004, n. p.)
Il suggerimento sulla trasparenza è sostenuto anche
dalla Cooperazione e Sviluppo Economico (OCSE) nel 2013,
un’organizzazione internazionale che lavora per costruire
politiche migliori che favoriscano la prosperità, l’uguaglianza,
le opportunità e il benessere. Insieme ai governi, ai responsabili
politici e ai cittadini, stabilisce standard internazionali basati
su dati concreti e trova soluzioni a una serie di sfide sociali,
economiche e ambientali. Nel 2013, l’OCSE ha dimostrato che
in Guatemala è stato possibile risparmiare il 43% del costo di
acquisto dei farmaci grazie all’introduzione di procedure di
appalto più trasparenti e competitive e all’eliminazione di
qualsiasi capitolato d’appalto che favorisse una particolare
gara (OCSE, 2017). In Nicaragua, una riduzione sostanziale del
budget per la spesa farmaceutica è stata dovuta all’istituzione di
un’agenzia di approvvigionamento trasparente accompagnata
dall’effettiva implementazione di una lista di farmaci essenziali
(OCSE, 2017).
Come si può notare, la trasparenza favorisce acquisti
più economici, equi e diretti che, in ultima analisi, migliorano
i risultati sanitari. Come raggiungere questo obiettivo? La
trasparenza si può concretizzare garantendo il libero accesso
alle informazioni relative ai processi di approvvigionamento. Ad
esempio, consentendo alle parti interessate di accedere a tutte
le norme e ai testi legislativi relativi agli appalti pubblici, nonché
alla registrazione dei procedimenti in qualsiasi commissione,
consiglio o agenzia per gli appalti; annunciando pubblicamente
le aggiudicazioni di contratti pubblici e fornendo agli offerenti
non selezionati la possibilità di contestare o richiedere un
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riesame della procedura e dell’esito dell’aggiudicazione di una
gara d’appalto; e molte altre cose (Transparency International
UK, 2017). Tuttavia, è indispensabile considerare che
La divulgazione delle informazioni è significativa solo
quando consente al settore privato di competere per gli
affari e dà alla società civile la possibilità di monitorare
e indagare. La trasparenza nell’open contracting si
discosta sia da un approccio basato sui diritti, come la
libertà di informazione, sia da un modello top-down di
divulgazione proattiva dei dati, come i programmi di
pubblicazione dei dati aperti. Nell’open contracting,
la domanda degli utenti di dati è un principio di
progettazione che organizza l’offerta di informazioni da
parte del governo. L’identificazione e la consultazione
degli stakeholder che desiderano accedere ai dati sugli
appalti garantisce la loro partecipazione ed è il primo
e più cruciale passo nel processo di open contracting.
(Transparency International UK, 2017, n. p.)
Un esempio rilevante di come la partecipazione e
la società civile possano cambiare le carte in tavola è il caso
dell’Ucraina:
Nel 2014, il governo ucraino ha speso oltre il 90%
del suo budget sanitario per il trattamento di cancro,
sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) e
tubercolosi (TBC). Il cancro è la seconda causa di morte
in Ucraina. Meno di un terzo delle 220.000 persone
affette da virus dell’immunodeficienza umana (HIV)
riceve la terapia antiretrovirale (ART) e ogni anno si
registrano circa 30.000 nuovi casi di tubercolosi, di cui
uno su sei è fatale. Un numero crescente di pazienti
affetti da HIV, più di uno su tre, contrae anche la
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TBC, che spesso porta alla morte. Fino a poco tempo
fa, l’acquisto dei farmaci per il trattamento di queste
malattie era ostacolato da una corruzione endemica. I
revisori governativi stimano che nel 2013 il Ministero
della Salute abbia pagato in media il 40% in eccesso per
i farmaci a causa di collusioni di cartello, monopoli,
fissazione dei prezzi e altre strategie (…)
Nel 2014, le manifestazioni di massa, oggi note come
Rivoluzione della dignità, hanno costretto il presidente
corrotto dell’Ucraina a lasciare il Paese e hanno portato
alla formazione di un nuovo governo. Tra la rabbia
dell’opinione pubblica e gli sconvolgimenti politici,
un gruppo di volontari ha intravisto l’opportunità di
riformare il sistema degli appalti pubblici. Una serie di
attori della società civile e delle imprese ha collaborato
per progettare un sistema di appalti elettronici
chiamato ProZorro. Ripristinando la fiducia del settore
privato nei contratti pubblici, ProZorro ha aiutato più
di 2.000 organizzazioni sanitarie a partecipare a gare
d’appalto attraverso una competizione aperta ed equa,
risparmiando il 15% dei loro bilanci. Si è poi sviluppata
un’alleanza tra i volontari e i riformatori governativi
di alto livello, che alla fine ha portato all’istituzione
di ProZorro come sistema di approvvigionamento
governativo obbligatorio nel 2016.
Un intervento dall’alto verso il basso ha integrato la
riforma dal basso verso l’alto condotta da ProZorro
presso il Ministero della Salute (MoH). Il nuovo
governo, consapevole che l’amministrazione del
MoH era sistematicamente corrotta, ha esternalizzato
l’approvvigionamento farmaceutico a tre organizzazioni
Meythaler, B.
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internazionali. Questa tranche di acquisti fa parte di un
piano triennale del governo per eliminare la corruzione
dal settore sanitario. Le organizzazioni internazionali
hanno ottenuto risparmi tra il 10 e il 38% sugli acquisti
consolidati di farmaci contro il cancro, l’HIV e la
tubercolosi. (Transparency International, 2017, n. p.)
Il caso ucraino mostra come la partecipazione dei
cittadini possa incentivare la volontà politica, essenziale per
implementare un sistema di appalti pubblici efficiente. Con
queste premesse, passiamo alle raccomandazioni generali che
i governi, le organizzazioni civili, gli stakeholder e la stessa
popolazione dovrebbero tenere in considerazione per capire
cosa sta succedendo nei loro Paesi e cosa dovrebbero chiedere
ai loro governi:
4. RACCOMANDAZIONI PER UN SISTEMA EFFICIENTE DI
APPROVVIGIONAMENTO DEI FARMACI
La scelta della procedura di gara è il primo passo
fondamentale nella lotta alla collusione e alla corruzione
negli appalti pubblici. Una questione politica fondamentale è
se utilizzare una procedura di gara aperta, più suscettibile di
collusione in quanto crea opportunità di comunicazione tra
gli offerenti, o una procedura a busta chiusa, più suscettibile
di collusione. Essa crea opportunità di comunicazione tra
gli offerenti, oppure una procedura a busta chiusa, che è più
suscettibile di corruzione nella misura in cui c’è una mancanza
di trasparenza nel processo. La procedura di appalto più
appropriata dipende, in gran parte, dalle condizioni di mercato.
Esistono numerose forme di gara che possono essere
adottate nel contesto degli appalti, ma non tutti i modelli
di gara sono all’altezza della concorrenza. Quando
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il mercato degli appalti ha un numero di imprese
sufficiente a sostenere una ragionevole concorrenza, di
solito si possono ottenere risultati efficienti attraverso
una semplice procedura di gara (offerta sigillata o
aperta). Quando non ci sono abbastanza imprese per
sostenere la concorrenza, possono essere necessari
accordi più sofisticati per ottenere un risultato
efficiente. La scelta del modello di gara più adatto alle
circostanze dell’appalto è, quindi, il punto di partenza
di qualsiasi tentativo di prevenire la collusione negli
appalti pubblici. (OCSE, 2011, n. p.)
Per comprendere meglio questo aspetto, torniamo
al caso ecuadoriano. In Ecuador, le aste inverse aziendali e
istituzionali devono essere effettuate per l’acquisto di farmaci
(Regolamento della Legge Organica del Lavoro, 1943, art. 77).
Un’asta inversa è un tipo di asta in cui i venditori fanno
offerte per i prezzi che sono disposti a vendere i loro
beni e servizi. In un’asta normale, il venditore mette in
vendita un bene e gli acquirenti fanno offerte fino alla
chiusura dell’asta, momento in cui il bene va al miglior
offerente. In un’asta inversa, l’acquirente presenta una
richiesta per un bene o un servizio richiesto. I venditori
fanno quindi offerte per l’importo che sono disposti a
pagare per il bene o il servizio e, alla fine dell’asta, il
venditore con l’importo più basso vince. (Investopedia,
2021, n. p.)
Tuttavia, questo approccio è stato raramente utilizzato
per gli acquisti farmaceutici - con la massima esperienza
in America Latina - (Management Science for Health Inc.,
Meythaler, B.
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2012), soprattutto perché i requisiti di garanzia della qualità
farmaceutica e i fattori correlati possono limitare seriamente
l’uso di questo modello.
Potrebbe esserci una tendenza a concentrarsi sulle
offerte più basse da parte dei venditori, con minore
attenzione alla qualità dei beni o dei servizi. L’adagio
“economico per un motivo” può essere applicato in
questi casi in cui un acquirente soffre per la qualità
non ottimale dell’insieme di beni o servizi al prezzo
più basso acquistati tramite un’asta inversa. Infine,
l’acquirente deve essere scrupoloso nel comunicare
tutte le specifiche ai partecipanti all’asta, altrimenti
potrebbe ritrovarsi con un’offerta vincente che non
coglie tutti gli attributi ricercati. (Investopedia,
2021, n. p.)
Riguardo all’attuale processo di asta inversa dei
farmaci, Santiago Carrasco (n. d.) (citato da Investopedia,
2021), presidente del Consiglio d’onore dell’Associazione
Medica di Pichincha, ha indicato che, a suo parere, le offerte
fatte non corrispondono alla realtà del mercato. “Ad esempio,
non possiamo credere che un antipertensivo costi un centesimo
o meno di un centesimo. Il buon senso ci avverte che questi
farmaci non sono sicuri” (n. p.). Inoltre, il medico ha assicurato
che l’Associazione Medica di Pichincha ha diversi rapporti di
medici sull’efficacia di alcuni farmaci prescritti negli ospedali.
“Le aree che hanno presentato maggiori problemi sono la
Chirurgia e la Traumatologia. Tuttavia, i medici hanno paura di
lamentarsi. Spesso a causa di possibili ritorsioni” (Carrasco, n.
d.) (citato da Investopedia, 2021, n. p.), ha concluso. Quando il
prezzo è l’unico criterio, come possono la qualità, la fiducia e i
servizi a valore aggiunto far parte dell’equazione?
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La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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4.1. La trasparenza
Uno dei problemi principali degli appalti è la mancanza
di trasparenza, che rende il processo soggetto a pratiche di
corruzione. La trasparenza può essere raggiunta attraverso
l’attuazione dei Patti di integrità, che rappresentano un impegno
reciproco tra le parti contraenti pubbliche e commerciali ad
astenersi dalla corruzione e a garantire la trasparenza durante una
transazione di appalto (IPs). A svilupparlo è stata Transparency
International -IT-, un’organizzazione non governativa tedesca
fondata nel 1993 con sede a Berlino con lo scopo di agire per
combattere la corruzione globale con misure anticorruzione
della società civile e di prevenire le attività criminali derivanti
dalla corruzione. TI promuove l’implementazione di questo
modello insieme ad altre iniziative di open contracting e ad
altri meccanismi di responsabilità sociale. Una terza parte
indipendente potrebbe essere un monitor della società civile,
a cui sarà concesso l’accesso ai documenti e alle procedure
del processo di appalto per garantire che le parti rispettino
i termini dell’IP (Transparency International, 2017). La
metodologia più comune e di successo per il monitoraggio degli
appalti da parte di terzi è l’approccio Red Flags. Il monitoraggio
Red Flags utilizza algoritmi per analizzare i dati e misurare la
trasparenza e altre variabili del processo di appalto, come il
numero di offerenti, rispetto a una serie di norme. Quando la
pratica viola una norma, il sistema genera una notifica di Red
Flag, che segnala un rischio di corruzione. Le parti interessate,
come le CSO o i giornalisti, utilizzano queste informazioni per
condurre ulteriori indagini. L’OCP e Development Gateway,
uno sviluppatore della piattaforma Red Flags, hanno pubblicato
una guida sull’implementazione dei sistemi Red Flags (2021).
Questa struttura permette di rispettare le corrette
Meythaler, B.
La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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procedure di appalto in ogni fase, riducendo il rischio di
corruzione. Inoltre, a questo scopo può essere utilizzato un
manuale di implementazione.
Questo manuale enfatizza quattro
componenti dei PI di successo:
i.
la volontà politica di impiegarli,
ii.
completa trasparenza in ogni fase,
iii.
un monitoraggio indipendente dotato di risorse
adeguate e
iv.
stretta collaborazione e coinvolgimento della società
civile.
(Transparency International, 2014, n. p.)
Messico, Slovacchia e Honduras sono tra i Paesi in cui
le PI sono state utilizzate con successo nel settore sanitario
(Transparency International).
4.2. Implementazione dello standard per i dati della
contrattazione aperta
L’Open Contracting Data Standard -OCDS- consente la
divulgazione di dati e documenti in tutte le fasi del processo
di contrattazione definendo un modello di dati standard. È
stato creato per supportare le organizzazioni ad aumentare la
trasparenza degli appalti e consentire un’analisi più approfondita
dei dati sugli appalti da parte di un’ampia gamma di utenti
(OCDS, 2019). L’OCDS
3
fornisce un punto di riferimento per
la trasparenza durante l’intero ciclo dell’appalto e identifica i
documenti e i dati che dovrebbero essere divulgati in cinque
3
Non tutti i processi di contrattazione prevedono tutte le fasi. Ad esempio,
l’appalto diretto può iniziare con l’aggiudicazione di un contratto.
Tuttavia, anche in questo caso ci saranno informazioni da divulgare su
budget, specifiche e processo di selezione. I singoli sono incoraggiati a
pubblicare i dati OCDS quasi in tempo reale: rilasciando i dati man mano
che si svolge ogni fase di un processo di appalto. Ciò potrebbe comportare
la generazione di output da una serie di sistemi diversi. I dati pubblicati
da sistemi diversi possono essere collegati tra loro grazie all’uso di un ID
Open Contracting standard.
Meythaler, B.
La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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fasi dell’appalto: pianificazione, gara, aggiudicazione, contratto
e attuazione.
Otto governi stanno attualmente pubblicando queste
procedure di divulgazione, tra cui Colombia, Messico, Paraguay,
Moldavia, Ucraina, Regno Unito, Canada e Taiwan.
In Canada, Paraguay e Ucraina, questi schemi di
pubblicazione dell’OCDS includono la copertura del
settore sanitario (...) L’entusiasmo dei governi per
l’OCDS sta crescendo rapidamente in tutto il mondo.
Più di dieci Paesi stanno attualmente implementando
l’OCDS, mentre altri venticinque si sono impegnati in
tal senso. (Transparency International UK, 2017, n. p.)
4.3. Qualificazione e monitoraggio formale dei fornitori
Tutti i fornitori devono essere qualificati attraverso
un processo che tenga conto della qualità del prodotto,
dell’affidabilità del servizio e dei tempi di consegna, nonché
della solidità finanziaria.
Il processo di valutazione dei nuovi fornitori può
comprendere la registrazione formale, il controllo
delle referenze presso i clienti precedenti e le agenzie
internazionali, l’acquisto di prova di piccole quantità
e la raccolta informale di informazioni a livello locale.
Inoltre, i prodotti devono essere registrati da un’autorità
di regolamentazione rigorosa o approvati dal sistema di
prequalificazione dell’OMS.
Indipendentemente dal modello di qualificazione
dei fornitori utilizzato dal sistema sanitario, l’ufficio
acquisti deve impegnarsi a fondo per garantire che gli
acquisti provengano solo da fornitori noti per fornire
Meythaler, B.
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prodotti di qualità. (Transparency International UK,
2017, n. p.)
4.4. Ordinare quantità basate su una stima affidabile del
fabbisogno effettivo
Sono necessarie stime accurate dei volumi di
approvvigionamento per evitare l’esaurimento di alcuni farmaci
e l’eccesso di scorte di altri nel caso di contratti a quantità
garantita. La lista dei farmaci può essere ridotta riducendo le
duplicazioni terapeutiche (Transparency International UK,
2017).
Il modo più affidabile per quantificare la domanda
farmaceutica futura è partire da dati accurati sul
consumo passato di tutte le unità fornite, supponendo
che la pipeline di fornitura sia stata costantemente
completa. Questi dati dovrebbero essere mitigati dai
cambiamenti noti o attesi nei modelli di morbilità, nei
fattori stagionali, nei livelli di servizio, nei cambiamenti
del formulario o nei modelli di prescrizione e nella
frequenza dei pazienti. Purtroppo, in molti Paesi i dati
sul consumo passato sono incompleti o riflettono il reale
fabbisogno perché la pipeline di approvvigionamento
non è mai stata completa. In questi casi, per stimare
la domanda di approvvigionamento possono essere
necessarie le tecniche basate sulla morbilità e
sul consumo aggiustato discusse nel Capitolo 20.
(Transparency International, 2017, n. p.)
4.5. Appalti elettronici
La trasparenza degli appalti elettronici è fondamentale
per la sua focalizzazione sul lato dell’offerta, poiché i governi
non sempre pubblicano informazioni interessanti o accessibili
Meythaler, B.
La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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agli stakeholder (Transparency International, 2014). Questo
è il caso dell’Ecuador. Pertanto, tutte le informazioni relative
all’acquisto di prodotti medici dovrebbero essere pubblicate
su un sito web dedicato agli appalti pubblici, in modo che gli
stakeholder possano accedere a tutte le informazioni relative al
processo e al controllo degli appalti pubblici.
4.6. Appalti competitivi
La concorrenza tra i fornitori è fondamentale per
ottenere prezzi favorevoli. Se i prodotti necessari hanno
più fornitori, i programmi del settore pubblico dovrebbero
ricorrere alle gare d’appalto per tutti gli acquisti, tranne che
per quelli molto piccoli o di emergenza. Questo non sarebbe
necessario quando si acquista attraverso un meccanismo di
approvvigionamento comune regionale o globale, perché
l’approvvigionamento globale o regionale gestirà la concorrenza
(Transparency International, 2017).
Uno studio del 2011, pubblicato dal National Bureau
of Economic Research negli Stati Uniti (Danzon et
al., 2011), ha esaminato le determinanti dei prezzi dei
farmaci originator e generici in un numero significativo
di Paesi. Lo studio si è concentrato principalmente
sui farmaci per il trattamento dell’HIV/AIDS, della
tubercolosi e della malaria nei Paesi a basso reddito.
Lo studio ha analizzato l’effetto sui prezzi dei farmaci
nei casi in cui i farmaci sono stati venduti attraverso
il canale delle farmacie al dettaglio invece che nei casi
in cui i farmaci sono stati acquistati con gare d’appalto
come quelle (...9 Lo studio mostra che le gare d’appalto
attraggono i fornitori di farmaci generici e riducono
significativamente i prezzi degli originator e dei generici
rispetto ai prezzi applicati nelle farmacie al dettaglio. In
Meythaler, B.
La procedura di approvvigionamento dei farmaci
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particolare, lo studio rileva che: “I dati relativi ai farmaci
per l’HIV/AIDS, la tubercolosi e la malaria dimostrano
che i meccanismi di approvvigionamento riducono i
prezzi degli originator e dei generici rispettivamente
del 42% e del 28% rispetto ai prezzi delle farmacie al
dettaglio”. (OMS et al., 2013, n. p.)
In questo senso, le autorità ecuadoriane dovrebbero
prendere in considerazione altri metodi di approvvigionamento,
come le gare d’appalto aperte, per i vantaggi illustrati in
precedenza.
4.7. Partecipazione della società civile
Ricordiamo il caso ucraino: dopo che la Rivoluzione
della Dignità ha costretto il corrotto Presidente ucraino a
fuggire dal Paese, una serie di attori della società civile e delle
imprese ha collaborato per progettare un sistema di appalti
elettronici chiamato ProZorro. ProZorro ha aiutato più di 2.000
organizzazioni sanitarie a partecipare a gare d’appalto attraverso
una competizione aperta ed equa, risparmiando il 15% dei loro
bilanci. Le organizzazioni hanno ottenuto risparmi tra il 10 e il
38% sugli acquisti consolidati di farmaci contro il cancro, l’HIV
e la tubercolosi (Transparency International, 2017).
4.8. Audit annuale con pubblicazione dei risultati
Come modo per controllare le prestazioni dello Stato.
4.9. Organizzazione e gestione delle funzioni di
approvvigionamento e distribuzione
Per evitare spese dovute alla mancanza di conoscenza o
esperienza del personale amministrativo coinvolto nel processo
di approvvigionamento.
Meythaler, B.
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4.10. Pagamenti affidabili e gestione finanziaria adeguata
Un pagamento tempestivo e affidabile dei fornitori ha
l’influenza più significativa sulla riduzione dei prezzi dei farmaci
e sul loro mantenimento al livello più basso possibile, ma questo
settore riceve spesso un’attenzione inadeguata. La possibilità di
ordinare i farmaci quando necessario e di pagarli in tempo riduce
sia i prezzi che le scorte (Transparency International UK, 2017).
CONCLUSIONI
Attraverso gli acquisti pubblici, i Paesi soddisfano i bisogni
sanitari della popolazione, soprattutto quelli in via di sviluppo.
Pertanto, gli acquisti pubblici devono garantire il diritto alla
salute, devono assicurare l’accesso a farmaci di buona qualità, al
momento giusto, nelle quantità richieste e a un costo favorevole.
Purtroppo, gli acquisti pubblici di farmaci sono soggetti a cattiva
gestione e corruzione, che contribuiscono all’esaurimento delle
scorte, agli sprechi, alla scarsa qualità e all’inflazione dei prezzi,
con conseguenti iniquità nella fornitura di farmaci essenziali,
aumenti dei prezzi, pagamenti “non ufficiali” e pagamenti out-
of-pocket, che escludono la popolazione povera e vulnerabile.
I governi devono garantire pratiche di
approvvigionamento efficienti che riducano i prezzi e attuare
interventi sul lato della domanda e dell’offerta per evitare queste
gravi conseguenze. A questo proposito, i costi evidenti e non
evidenti devono essere attentamente esaminati da personale
competente. Inoltre, deve essere garantita la divulgazione delle
informazioni sull’intero processo di approvvigionamento per
consentire al settore privato di competere per gli affari e dare
alla società civile la possibilità di monitorare e indagare sulla
corruzione o sulle azioni inefficaci. Questa è la base degli appalti
trasparenti, quella prescritta dagli standard internazionali, e ha
Meythaler, B.
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dimostrato di ridurre significativamente gli appalti e i prodotti.
I governi hanno diverse opzioni per includere gli
standard internazionali nei loro sistemi di approvvigionamento
e garantire il diritto alla salute. Tuttavia, tutto dipende dalla
loro volontà politica. Cosa fare in queste circostanze? Il caso
ucraino dimostra il potere delle organizzazioni civili. Se il
governo ecuadoriano continua a ignorare le richieste di pazienti
e medici, gli ecuadoriani possono organizzarsi e cambiare le
regole del gioco a loro vantaggio.
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Ricevuto:
02/01/2021
Inviare:
17/06/2022
Beatriz Meythaler Galarza:
Ricercatrice Giuridica
Indipendente
Email:
danielmos1@hotmail.com
Cittá:
Quito
Paese:
Ecuador
ORCID:
https://orcid.org/0000-0002-6034-3289